Chestionar vestibular

Date pacient

Nume

Nr. fișă Data

Adresă

Telefon

I. Descrierea senzațiilor

Când aveți amețeală, simțiți vreuna dintre senzațiile de mai jos? Selectați tot ce se potrivește.

Altceva

II. Istoric

Medicație curentă

III. Simptome — ureche

III. Simptome — ochi

III. Simptome — membre

III. Alte simptome

IV. Scala nivelului funcțional în vertij

Bifați o singură variantă — starea funcțională actuală, nu doar din timpul crizelor.

Copiază rezumatul

Sursă: chestionar generic de anamneză vestibulară, larg folosit în practica de neurologie și ORL, plus Scala nivelului funcțional AAO-HNS (1995) pentru boala Ménière — instrumente fără restricții de drepturi de autor cunoscute. Nu se transmit și nu se stochează date — totul rămâne în browser.